En patient med bråck på stora kroppspulsådern skulle träffa en specialist men fick vänta extra länge och hann avlida innan operation. Enligt utredningen kan dödsfallet ha påverkats av att man bytte journalsystem.
Det var under en datortomografiundersökning i Region Dalarna som det upptäcktes att en kvinna hade ett bråck på stora kroppspulsåldern och man kontaktade en specialist, något som drog ut på tiden och skedde först två veckor senare än det var tänkt.
Då kvinnan till slut fick träffa specialisten planerade man in en operation in till någon vecka därpå. Någon operation blev det dock aldrig då kvinnan hann avlida. Nu har regionen gjorde en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Missa inte vårt PLUS-innehåll!
LÄS ÄVEN: Patient med andningsbesvär fick inte ambulans – avled
– Utredningen visar att otydliga rutiner för brådskande besök och brister i dokumentationen gjorde att patienten inte bokades i tid. Händelsen inträffade under en period med ovanligt hög arbetsbelastning i samband med byte av journalsystem, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.
Man gör bedömningen att händelsen delvis har orsakats av att Region Dalarnas bytte vårdinformationssystem i oktober i fjol vilket ”medfört större utmaningar än förutsett för hälso- och sjukvårdens medarbetare”.
Vårdpersonal varnade
Enligt statsradion är fallet den första kända allvarliga händelsen med dödlig utgång bland de sammanlagt nio regioner som gemensamt upphandlat journalsystemet Cosmic. Tidigare har också vårdpersonal varnat för att brister i systemet riskerar leda till dödsfall.
För att minska risken för att något liknande kan ske igen ska man ha vidtagit flera åtgärder – rutinerna för remisshantering har förtydligats och det har klargjorts hur information ska kommuniceras mellan berörda funktioner. Den administrativa bemanningen har också förstärkts för att bättre kunna hantera arbetsbelastningen.
Stort missnöje
Tidigare i april visade en enkätundersökning bland medlemmar i Dalarnas läkarförening att hela 94 procent har upplevt patientrisker kopplade till systemet.
– Om något var det ännu mer alarmerande än vi hade väntat oss. Visserligen är det säkert de mest missnöjda som har svarat, men att drygt 400 läkare i Dalarna tycker att patientsäkerheten varit hotad på grund av Cosmic är ändå allvarligt, säger Erik Frösell, vice ordförande för Dalarnas läkarförening, till Läkartidningen.
LÄS ÄVEN: Hjärtpatient väntade i 15 timmar på transport – avled
